INSCHRIJFFORMULIER 62nd ERA CONGRESS 4 t/m 7 juni 2025 WENEN

TYPE HIER UW VOOR- EN ACHTERNAAM ZOALS VERMELD IN UW PASPOORT/ID

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Ik reis:

gesponsord mee

ongesponsord mee

Roepnaam (t.b.v. badge)

Vul hieronder de gegevens van uw bedrijf in:

Naam instelling

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Vul hieronder uw privé-adres in:

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Geboortedatum:

-

-

Mobiel nummer: *

E-mailadres *

Big-nummer: *

Specialisme: *

Vervoer, ik reis:

Met het vliegtuig: heen 4 juni om 17.15 u vanuit Schiphol en terug op 8 juni om 14.20 u vanuit Wenen

met de nachttrein (vertrek 3 juni 19.00 u)

Ik regel zelf mijn reis

Ik ben ERA lid (dit i.v.m. de registratie)

ja

Nee

Contactpersoon in geval van nood:

Telefoonnummer in geval van nood:

Frequentflyernr:

Dieetwensen:

Eventuele opmerkingen:

Upload hier Uw kopie paspoort. Maak uw BSN-nr. s.v.p. onleesbaar!

Mogelijk gemaakt door

eenvoudig evenementen organiseren