INSCHRIJFFORMULIER WSN CONGRES KUALA LUMPUR 1-4 APRIL 2027

TYPE HIER UW VOOR- EN ACHTERNAAM ZOALS VERMELD IN UW PASPOORT/ID

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Roepnaam (t.b.v. badge)

Vul hieronder de gegevens van uw bedrijf in:

Naam instelling

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Vul hieronder uw privé-adres in:

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Geboortedatum:

-

-

Mobiel nummer: *

E-mailadres *

Big-nummer: *

Specialisme: *

Contactpersoon in geval van nood:

Telefoonnummer in geval van nood:

Frequentflyernr:

Dieetwensen:

Eventuele opmerkingen:

Ik kies voor optie:

1. Gesponsorde volledige reis (vaste vluchtdata, hotel, 2 diners, registratie)

2. Ongesponsorde volledige reis (vaste vluchtdata, hotel, 2 diners en registratie)

3. Gesponsorde congresprogramma en verblijf (hotel en registratie en 2 diners; ik regel zelf mijn vlucht en eventueel verlenging van mijn verblijf)

Ik wil graag ruimbagage bijboeken

Ja

Nee

Ik ben ISN lid

Ja

Nee

Upload hier Uw kopie paspoort. Maak uw BSN-nr. s.v.p. onleesbaar!

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *(download voorwaarden)

Mogelijk gemaakt door

eenvoudig evenementen organiseren